Formulario de Paciente en Línea

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Después de completar todos los formularios, envíe sus datos en la pestaña final. ¡Gracias!

Demografía


Información del Paciente
TítuloNombre de pilaApellidoMISufijoApodo
Dirección:
Ciudad: Estado: Código Postal:
Teléfono de Casa: Teléfono del Trabajo:
Otro Teléfono: Alertas:
Teléfono Móvil: Método de Contacto Preferido:
SSN Email
Cumpleaños Ocupación
Sexo Estado de Empleo
Estado Civil Nombre del Empleador/Escuela:
Guardián (Si es menor)
Datos de Facturación ¿La dirección de facturación es la misma?Sí
TítuloNombre de pilaApellidoMISufijo
Dirección:

CiudadEstadoCódigo Postal
Teléfono de Casa:
Teléfono del Trabajo:

Historial Médico


Por favor, elija entre las opciones del menú o seleccione "Otro" para escribir en varios elementos o su propio texto. ¡Gracias!

Razón de la Visita: Razones Secundarias:

Medicamentos: Medicamentos sin Receta:
Vitaminas: Alergias a Medicamentos:
Describa cualquier lesión o cirugía que haya tenido:

Médico de Atención Primaria: Última Visita: Razón:
Embarazada o Enfermera: Tiro Tetano Reciente:

Historia Médica Familiar



Diabetes: Tipo: Año Diagnosticado: HbA1C:
Alta Presion Sanguinea: Describir:
Colesterol Alto: Describir:
Enfermedad de Tiroides: Describir:
Problemas del Corazón: Describir:
Cáncer: Describir:

Historia de los Ojos

¿Tiene actualmente alguno de estos síntomas?:
¿Toma alguno de estos medicamentos para los ojos?:
Último Examen Ocular: Por el Doctor:

Corrección de la Visión Primaria:
Vos Si:    ¿Tiene copias de seguridad? ¿Quieres nuevos vasos?

Sólo Para Lentes de Contacto
Tipo de contactos usados en el pasado: Limpiador: Reponer:
Tiempo de Uso: Días por semana: Horas por día desgastadas:

Historia del Ojo Familiar

Degeneración Macular: Glaucoma:
Desprendimiento de Retina: Cataratas:
Ojo Perezoso/Cruzado:

Revisión de Sistemas

General: Oreja/Nariz/Garganta:
Piel: Cardiovascular:
Respiratorio: Musculoesquelético:
Psiquiátrico: Gastrointestinal:
Endocrino: Sangre/Linfa:
Neurológico: Genitourinario:
Inmune:

Historia Social

Aficiones: Enfermedades de Transmisión Sexual:

Estado de Fumar: Tipo: Cuánto Tiempo:
Uso de Alcohol: Tipo: Cuánto Tiempo:
Uso de Drogas Ilegales: Tipo: Cuánto Tiempo:

Estamos obligados por el gobierno a hacer las siguientes preguntas.

Carrera: Etnicidad: Idioma Preferido:

Enviar Datos

Vision Source Austin
Dr. Diane L. Yu-Davis, O.D.


***Nos gustaría tener más de un método de contacto registrado para nuestros pacientes. No enviaremos spam a su correo electrónico. Su dirección de correo electrónico será utilizada para contactarle en caso de que No puede comunicarse con usted por teléfono. El correo electrónico es una forma confiable de llegar a nosotros también, VisionSourceAustin@gmail.com es Vigilado incluso cuando nuestra oficina está cerrada.

Cuando lleguen sus gafas o sus contactos, podemos contactarlo vía: Mensaje de Texto Email

Pruebas Adicionales
Por favor INICIAL En la línea al lado de su preferencia, y FIRMAR la línea en la parte inferior de esta forma. Si tiene alguna pregunta sobre los procedimientos que se mencionan a continuación, consulte con el Dr. Diane Yu-Davis.
Su seguro médico puede cubrir las pruebas adicionales a continuación (Cubierto completamente o con un copago).

Examen de Lente de Contacto ***Separado de un examen de gafas
Sí No        ¿Desea renovar su receta de lentes de contacto en este momento?
                                                         Se requiere una cuota de ajuste adicional.

Prueba de Visión Periférica
Sí No       Tarifa de campo visual de $15- Prueba de visión periférica que puede detectar la pérdida de la
                                                     visión debido a la enfermedad.

Dilatación y Optomap    *Pacientes con el especial de lentes de contacto- $20 adicionales por dilatación*
            -  La dilatación y el Optomap le permiten a la doctora tener una vista más amplia de las estructuras oculares internas,
               permitiéndole evaluar la salud interna de sus ojos de manera rigurosa. Sin estas pruebas la doctora sólo podrá
               examinar un 30% de su retina, y no podrá detectar ciertas enfermedades que pueden causar pérdida permanente de
               visión o hasta ceguedad. Desafortunadamente, las enfermedades que más pérdida visual causan usualmente no
               presentan síntomas como dolor o pérdida de visión hasta que es muy tarde.
            -  El Optomap consiste de imágenes de la retina que, en muchos casos, reemplazan la necesidad de dilatación. Es
               recomendada por la doctora dado que provee una imagen base del ojo para poder monitorear de forma adecuada
               y detectar enfermedades de manera más temprana. No causa visión borrosa ni sensibilidad a la luz.


Firma del Paciente: Fecha:

Declaración de Derechos de los Pacientes


¡Gracias por elegir a Vision Source para cuidar su visión! Nuestro objetivo es proporcionar exámenes de la vista integral con cuidado de calidad, Servicio, y profesionalidad, antes, durante y después de su examen. Por favor, lea nuestras POLÍTICAS DE OFICINA cuidadosamente y háganos saber si usted tiene Cualquier pregunta o inquietud.

General
            - El pago se debe al momento del servicio.
            - Las gafas o los contactos NO se ordenarán hasta que el pago sea Hecho en LLENO. Inicial:
            - En el caso de falta de pago por su compañía de seguros, El paciente asume la plena responsabilidad por
              cualquier saldo no pagado.
            - Aceptamos todas las principales tarjetas de crédito, efectivo y cheques con identificación apropiada.
            - Examen ocular, pruebas especiales, montaje de lentes de contacto, materiales Incluyendo gafas y lentes de contacto,
              no son reembolsables.
            - Después de que su visión y / o seguro médico haya sido facturado Y presentado; Los honorarios y pagos no pueden ser
              reembolsados o transferidos a otro seguro.
            - Le doy permiso a Diane Yu Davis para ponerse en contacto conmigo por Texto / Personal Correo electrónico que contendrá
              información personal y privada. Inicial:
Gafas (Incluyendo marcos y lentes)
            -  Por favor, seleccione su marco cuidadosamente. Una vez que las lentes de la prescripción se cortan para su
               marco seleccionado, podemos cambiar el marco, pero sería a su costa. Inicial:
            - Si usted decide comprar nuevos lentes para su propio, Los marcos mas antiguos, lo haces A TU PROPIO RIESGO.
               Nuestra oficina no reembolsará o reemplazará sus marcos usados si cualquier daño o rotura ocurrir. Inicial:
            - Usted tiene 30 días desde el momento de la recolección para reportar cualquier problema con la receta, como vision borrosa,
               no adaptacian, etc. Después de 30 días, si usted reporta cualquier problema de visión con su receta, se le cobrará una oficina
               Tasa de visita. Así que permítase tiempo para reportar cualquier problema con las gafas. Inicial:
            - Si desea intercambiar o reembolsar sus gafas seleccionadas, será responsable de los gastos financieros incurridos por Vision
               Source en relación con su pedido. Es difícil cancelar una orden sin incurrir en algunos, si no en todos, de los cargos originales.
            -  Cuando sus anteojos estén listos para la recogida, nos pondremos en contacto con usted por teléfono. Les pedimos que los
               recojan dentro de 90 días de nuestra primera notificación. Cualquier material no recogido después de 90 Días serán
               devueltos a stock. No reembolsaremos ninguna tarifa recaudada.
            - La mayoría de los marcos tienen una garantía del año que cubre defectos del fabricante. Esta garantía no se extiende a los
               daños causados por negligencia en el marco. Lentes compradas sin rasguño La garantía será reemplazada a su cargo si se
               producen daños a las lentes. Hay una cuota de procesamiento de $20 por marco y par de Lentes reemplazados bajo garantía.
               Inicial:
            -  Las lentes estándar de plástico y vidrio pueden romperse Alta situación de impacto y causar daño a los ojos y la cara.
               Las lentes de policarbonato se recomiendan para pacientes activos y Niños menores de 18 años de edad. Si rechaza las lentes
               de policarbonato, nuestra oficina no será responsable de ningún daño en el ojo debido a rotura o rotura.      Inicial:
Lentes de Contacto
            -  Las lentes de ensayo se dispensan para asegurar que las lentes de contacto son el ajuste adecuado para el paciente. Es
               importante informar Los médicos de cualquier molestia o problemas dentro de 60 días o Se le cobrará por una visita a
               la oficina. Una vez que se dispensan las cajas de lentes de contacto, las lentes de contacto sólo se intercambiarán si las cajas de
               lentes se devuelven sin abrir y sin daños. Inicial:
            - Cuando sus lentes de contacto estén listas para recogerlo, nos pondremos en contacto con usted por teléfono. Les pedimos que
               los recojan dentro de 90 días de nuestra primera notificación. Cualquier material no recogido después de 90 días será
               devuelto al stock. No reembolsaremos ninguna tarifa recaudada. Inicial:

Sírvase firmar abajo para indicar que ha leído y comprendido las políticas anteriores.

Firma del Paciente: Fecha:

¿Desea una copia de este formulario? Sí No

Firma del padre o tutor (Si el paciente es menor de 18 años de edad):


Autorizo la divulgación de los registros médicos a mí mismo ya mi médico que se menciona a continuación. Inicial:

El nombre del doctor:
Número de Teléfono:
Número de Fax: