Historial médico
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Vivimos en un mundo digital donde estamos constantemente mirando pantallas, ya sea telefonos
celulares, computadoras, portatiles, tabletas, televisores, etc. Desafortunadamente, estos
dispositivos emiten "luz azul", que son ondas que causan fatiga visual, cansancio ocular, dolores de
cabeza, poca energia y alteraciones del sueo. Aunque no podemos dejar de usar estos dispositivos,
podemos proteger nuestros ojos de sus efectos indeseados.
Al usar una computadora portatil o de escritorio, generalmente miras la pantalla sin mover mucho los
ojos (estatico) o sueles desviar la vista hacia objetos que estan mas cerca o mas lejos (dinamico)?
Sufres alguno de los siguientes sintomas al usar una computadora o portatil: dolor de cuello, dolor de
hombros/trapecios, o inclinar la cabeza hacia arriba para ver mejor la pantalla?
El sur de Florida tiene una gran exposicion solar y rayos UV que pueden afectar nuestros
ojos. Actividades diurnas como conducir, hacer diligencias, ejercicio al aire libre, broncearse en
la playa o la piscina, navegar en barco, pescar, etc. nos exponen a estos rayos UV. Esto puede
provocar el desarrollo temprano de cataratas, pterigios, cancer de piel ocular, cambios cosmeticos
en el color de la piel y la aparicion o empeoramiento de las lineas finas alrededor de los ojos.
Tienes un par de gafas de sol con lentes polarizados?
Sufres de alguno de los siguientes sintomas al conducir de noche: letreros borrosos, deslumbramiento,
halos alrededor de las luces o reduccion del contraste?
Tus ojos se sienten cansados al final del dia?
Que tan satisfecho estas con la funcionalidad y comodidad de tus gafas actuales?
Por favor, enumera cualquier comentario o informacion adicional que desees que nuestro doctor y el
personal optico conozcan sobre tus objetivos, deseos o necesidades relacionados con tus gafas:
Historia ocular
¿Tiene alguna de las siguientes condiciones? -
Historial médico
¿Tiene alguna de las siguientes condiciones? -
Politicas del Oficina
Reconocimiento y Asuncion de Riesgo
Reconozco que he decidido voluntariamente recibir servicios opticos en Jade Optical. Entiendo que
estos servicios implican procedimientos relacionados con el cuidado de los ojos y recetas de gafas,
que pueden conllevar riesgos como molestias, irritacion u otras complicaciones imprevistas, a pesar
del cuidado y las precauciones tomadas. Asumo todos los riesgos asociados con estos servicios y
elijo continuar con el pleno entendimiento de la naturaleza y los posibles resultados de los
procedimientos.
Renuncia de Responsabilidad e Indemnizacion
En consideracion por recibir atencion de Jade Optical, acepto lo siguiente en nombre mio, de mis
herederos, representantes personales y de cualquier otra persona que reclame en mi nombre:
a. Renuncia de Responsabilidad: Libero a Jade Optical, junto con sus empleados y directivos, de toda
responsabilidad por cualquier dano, lesion personal, muerte o dano a la propiedad que me ocurra como
resultado de mi cita, en la medida permitida por la ley. Esta renuncia no incluye reclamaciones
derivadas de la mala conducta intencionada de Jade Optical.
b. Indemnizacion: Acepto defender, indemnizar y eximir de responsabilidad a Jade Optical, a sus
empleados y directivos, contra cualquier reclamo, dano, perdida, responsabilidad y gastos
relacionados con mi cita, excepto aquellos que resulten de la mala conducta intencionada de Jade
Optical.
Este acuerdo esta disenado para ser tan amplio e inclusivo como lo permita la ley. Si alguna parte
de este acuerdo es considerada invalida, los terminos restantes continuaran en pleno vigor y efecto.
Confirmacion de Entendimiento y Acuerdo
Afirmo que tengo al menos 18 anos o que estoy firmando este acuerdo en nombre de un menor como su
tutor legal. He leido este documento en su totalidad, entiendo sus terminos y comprendo que estoy
renunciando a derechos sustanciales, incluido el derecho a demandar. Reconozco que estoy firmando
este acuerdo libre y voluntariamente.
Firma:
Fecha:
Firma (padre / tutor):
Fecha:
Prueba de fotografia de retina
Mejora tu Cuidado Visual con Nuestra Prueba de Foto Retinal Digital
En Jade Optical, nos complace ofrecer a nuestros pacientes lo ultimo en tecnologia para la salud
ocular: La Foto Digital de la Retina. Esta prueba rapida y comoda captura una imagen detallada del
interior de tu ojo sin necesidad de gotas de dilatacion.
Por que Elegir la Prueba de Foto Retinal Digital?
Detecta Signos Tempranos de Enfermedades Oculares: La foto digital de la retina puede identificar
signos clave de condiciones oculares, incluyendo: glaucoma, degeneracion macular, desprendimientos de
retina, cancer ocular, problemas vasculares en la retina, entre otras condiciones.
Monitorea tu Salud General: Esta prueba tambien puede revelar signos de problemas de salud
sistemicos como: diabetes, hipertension, colesterol alto, trastornos tiroideos, y otros.
Beneficios de la Foto Retinal Digital:
Documentacion Base: Establece un registro visual de tu salud ocular, esencial para monitorear
cambios a lo largo del tiempo.
Mayor Precision: Permite una examinacion mas detallada y precisa del ojo, incluso con una pupila
no dilatada.
Compartir Facilmente: Proporciona imagenes digitales que pueden compartirse facilmente con tu
medico primario o especialistas para una atencion coordinada.
Copia Personal Disponible: A solicitud, te podemos dar una copia digital de tu foto retinal para
tus registros personales.
Recomendado por Nuestros Medicos:
Nuestro medico recomienda encarecidamente esta prueba para todos los
pacientes, especialmente si nos visitas por primera vez. Es una excelente forma de obtener informacion
completa de tu salud ocular y contribuye significativamente a nuestra capacidad para cuidar de tus ojos
con precision.
Accesible y Potencialmente Reembolsable:
El costo de esta prueba esencial es de solo
$39.00. Te
damos un recibo que puedes usar para el reembolso del seguro, dependiendo de tu cobertura. Nuestro
personal te ayudara a determinar si tu plan de seguro cubre este servicio.
Nota: Aunque es sumamente informativa, la Foto Retinal Digital no reemplaza un examen ocular con
dilatacion, pero es una valiosa adicion a tus chequeos regulares de salud visual.
Si, quiero el examen de fotografia digital
NO, no quiero el
examen de fotografia digital
Politicas, Consentimiento y Envio de Datos
Aviso de Practicas de Privacidad
Introduccion
Este aviso explica como se puede usar y compartir tu informacion de salud, y como puedes acceder a esta
informacion. Por favor, leelo con cuidado ya que tu privacidad es importante para nosotros.
Nuestra Responsabilidad Legal
Jade Optical se compromete a proteger la privacidad de tu informacion de salud, la cual manejamos de
acuerdo con las leyes federales y estatales. Este aviso, vigente desde el 14 de abril de 2003,
describe nuestras politicas, que pueden modificarse con el tiempo. Siempre puedes solicitar una
copia actual de nuestra oficina o utilizando los datos de contacto a continuacion.
Como Usamos y Compartimos Tu Informacion de Salud
Para Tratamiento: Tu informacion puede compartirse con proveedores de atencion medica como
opticos y oftalmologos para coordinar y gestionar tu atencion.
Para Pago: Usamos tu informacion para facturar y cobrar por los servicios, ya sea de ti, de las
companias de seguros o de otras entidades.
Para Operaciones de Atencion Medica: Podemos usar tu informacion para fines operativos, como
mejorar la calidad, capacitar al personal y obtener certificaciones.
Tus Opciones y Derechos
Autorizaciones: Puedes autorizarnos a usar tu informacion para otros fines o revocar dicha
autorizacion en cualquier momento.
Familia y Amigos: Con tu aprobacion, o bajo ciertas circunstancias, podemos compartir informacion
con las personas involucradas en tu atencion.
Requisitos Publicos: Podemos divulgar informacion cuando sea requerido por la ley, como en
procedimientos legales o en emergencias.
Derechos del Paciente
Acceso: Tienes derecho a ver u obtener copias de tu informacion de salud. Se puede aplicar una
tarifa razonable.
Restricciones: Puedes solicitar restricciones sobre como usamos o compartimos tu informacion,
pero no estamos obligados a aceptarlas.
Comunicacion: Puedes pedirnos que nos comuniquemos contigo de una manera especifica o en un lugar
especifico.
Enmiendas: Puedes pedirnos que enmendemos tu informacion si crees que es incorrecta o esta
incompleta.
Preguntas y Quejas:
Si tienes preguntas o inquietudes sobre nuestras practicas de privacidad, o crees que se han violado tus
derechos, contactanos utilizando la informacion a continuacion. Tambien tienes derecho a presentar una
queja ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. No tomaremos represalias contra ti
por presentar una queja.