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VI
VA
WA
WV
WI
WY
Número de Celular
Número de Casa
Correo Electronico
Fecha de Nacimiento
Los últimos 4 de SS #
Ocupación
¿Te gustaria recibir recordatorios en el futuro?:
Sí
No
Historia Médico
Medicamentos que esta tomando:
Es usted alérgico algun medicamento? (Sí, favor de listar):
Marcar todos los que apliquen
Usted
Familia
Lesión en el Ojo
Flotadores/Luces
Ojo Vago
Cataract
Vista Doble
Enfermedad de retina
Degeneración macular
Cirujía de ojo
Glaucoma
Otro:
Surgeries and/or hospitalizations:
Embarazada?
No
Yes Pregnant
Lactando?
No
Yes
Review of systems
General
None
Fatiga
Fiebre
Pérdida de apetito
Aumento de peso
Pérdida de peso
Trastornos del desarrollo
Otro
Piel
None
Acné
Lupus
Dermatitis
Eczema
Psoriasis
Rosacea
Skin Cancer
Itching
Otro
Oreja nariz garganta
None
Problemas de cuello
Problemas de los senos paranasales
Dolor de garganta (reciente)
Dolor de cabeza
Dolores de cabeza matutinos
Migraña
Terrible dolor de cabeza
Pérdida de la audición
Tinnitus
Congestión
Sequedad de garganta/boca
Apnea del sueño
Otro
Respiratorio
None
Asthma
Cancer: lung
Sleep Apnea
Sarcoidosis
COPD
Emphysema
Pneumonia
Bronchitis
Dificultad para respirar
Wheezing
Otro
musculoesquelético
None
Arthritis
Osteoporosis
Fibromyalgia
Osteoarthritis
Muscular Dystrophy
Lupus
Disminución del rango de movimiento
Calambres musculares
Dolor/sensibilidad
Rigidez
Hinchazón
Debilidad
Otro
Psiquiátrico
None
Attention Deficit Disorder
Anxiety
Brain Damage (trauma)
Panic Attacks
Alzheimer's Disease
Bi-polar
Depression
Insomnia
Obsessive/Compulsive
Paranoia
Suicidal
Violence
Otro
Endocrino
None
Crohn's disease
Diabetes Type 1
Diabetes Type 2
Diabetes Suspect
Hypothyroid
Hyperthyroid
Gout
Hormone Replacement Therapy
Otro
sangre/linfa
None
Anemia
Historia de sangre significativa Pérdida
Hematologic Disorder
Sickle Cell Disorder
Breast Carcinoma
Lymph Node Disease
Temporal Arthritis
Cortes lentos para coagularse
Moretones con facilidad
Otro
Neurológico
None
Multiple Sclerosis
Seizure Disorder
Parkinson's Disease
Brain Tumor
Bells Palsy
Dyslexia
Dolor de cabeza
Problemas de equilibrio
Vertigo
Temblores
Cambios en los sentidos
Dementia
Problemas de memoria
Debilidad muscular
Entumecimiento, parálisis
cambios de personalidad
Problemas del habla
Otro
Immune
None
Seasonal allergies
Environmental allergies
Food allergies
Drug allergies (please specify)
Sjogren's syndrome
AIDS
Herpes Simplex
HIV Simplex
Mononucleosis
Tuberculosis
Cytomegalovirus Infection
Herpes Zoster
Lyme Disease
Sarcoidosis
Syphilis
Hives
Itching
Mild allergy symptoms
Severe allergy symptoms
Swelling
Otro
genitourinario
None
Amenorrhea
Menopause
Impotence
Jaundice
Uterine Cancer
Prostate Cancer
Kidney Stones
Embarazada
Enfermería
Syphilis
Prostate Problems
Bladder Infections
STD- herpetic
STD- chlamydia
Otro
Gastrointestinal
None
Acid Reflux
Crohn's disease
Gastric reflux (GERD)
IBS
Ulcer
Gall bladder problems
Jaundice
Hepatitis
Sarcoidosis
Cancer: colon
Cancer: Liver
Otro
Cardiovascular
None
Congestive Heart Disease
Cardiovascular Disease
High Cholesterol
Hypertension
Arrhythmia
Heart Murmur
Heart Palpitation
Chest Pain
Arteriosclerosis
Coagulation Disorder
Mitral Valve Prolapse
Low Blood Pressure
Otro
Cuestionario de ojo seco
1) ¿Experimenta sequedad en sus ojos?
Si
No
2) ¿Experimenta sensaciones de cuerpo extrańo dentro de sus ojos?
Si
No
3) ¿Experimentas ojos llorosos?
Si
No
¿Como supiste de nosotros?
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